2019年 3月 21日
Par Michael Wiklund
LES POINTS PRINCIPAUX PAR EMERGO by UL :
Le vendredi 1er mars 2019, une voiture Tesla a été impliquée dans un accident mortel à Palm Beach, en Floride. Compte tenu de la possibilité que l'accident se soit produit alors que le véhicule était en mode pilote automatique, la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) et le National Transportation Safety Board (NTSB) ont entrepris une enquête sur cet accident.
Le samedi 23 février 2019, un avion cargo Atlas Air (Boeing 767-300) s'est écrasé dans une baie près de Houston, Texas, tuant les trois personnes à bord. Le NTSB a immédiatement envoyé une "Go Team" sur les lieux de l'accident pour enquêter.
Le jour où vous lisez ce billet, suffisamment de personnes (une équipe de Johns Hopkins estime à 689 le nombre de personnes par jour) sont susceptibles de mourir à cause d'erreurs médicales évitables ; assez de personnes pour remplir deux Boeing 747. Les cliniciens ne sont pas la cause première en soi (n'oubliez pas que l'erreur est humaine). Les données suggèrent plutôt des causes telles qu'une mauvaise coordination du système de santé, un mauvais diagnostic et l'absence de " filets de sécurité " qui auraient pu empêcher l'erreur de causer du tort.
La réponse aux centaines d'erreurs médicales fatales sera faible par rapport aux cas ci-dessus, du moins en termes de portée et de publicité. À l'échelle locale, une équipe hospitalière mènera sans aucun doute une enquête interne sur le décès et discutera du cas lors d'une réunion sur la mortalité et la morbidité. Cette équipe pourrait même apporter des changements à ses procédures de prestation de soins de santé afin de diminuer le risque de récidive.
À un niveau supérieur, des organisations comme la Commission mixte (Joint Commission) pourraient en apprendre davantage sur les effets indésirables ainsi que sur les mesures d'atténuation des risques connexes d'un hôpital, puis intégrer d'importants renseignements sur la sécurité dans les orientations et exigences futures. Les fonctionnaires de la FDA préoccupés par les erreurs médicales pourraient également tirer des leçons de l'accident mortel et intégrer les enseignements tirés dans les directives et règlements futurs, et cela a été le cas avec les préoccupations relatives au retraitement des dispositifs médicaux (voir la réponse de la FDA, du Center for Disease Control et d'autres entités aux problèmes liés aux infections et retraitements de duodénoscopes et endoscopes).
En fait, si l'erreur concerne un dispositif médical, elle doit être documentée dans la base de données Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE). Malheureusement, le processus d'enquête sur les erreurs médicales est beaucoup moins exhaustif que celui qui s'applique en cas d'accident d'aviation. En vertu de la loi, tous les accidents d'aviation doivent faire l'objet d'une enquête et les résultats doivent être publiés. L'une des raisons principales de l'absence d'enquêtes rigoureuses sur les erreurs médicales est l'ampleur même du problème. N'oublions pas qu'il s'agit de deux Boeing 747 par jour, tous les jours de l'année.
Comment pouvons-nous agir sur le bilan journalier résultant des erreurs médicales ? Je préconise la création d'un vaste organisme multidisciplinaire chargé d'enquêter sur le nombre stupéfiant d'erreurs médicales mortelles (et d'en tirer des leçons). Une telle entité s'amortirait plusieurs fois en termes de vies sauvées et de réduction des coûts de santé (estimés par le Journal of Health Care Finance à 19,8 milliards de dollars pour la seule année 2008). J'imagine que les professionnels des facteurs humains seraient des membres importants des équipes d'enquête, non seulement pour aider à déterminer le rôle que les êtres humains et les interfaces utilisateur des instruments médicaux ont joué dans les accidents, mais aussi pour élaborer des lignes directrices sur la façon de prévenir de futurs accidents (aussi appelés événements indésirables).
Une telle approche pour enquêter sur les erreurs médicales prendrait le système actuel qui permet d'enquêter à une échelle limitée et le mettrait sous stéroïdes (à la bonne dose, bien sûr). Cette approche devrait être soutenue par un nouveau degré de transparence sur les erreurs médicales qui fait défaut dans certaines institutions et qui est souvent bloqué par des manœuvres de protection juridique. Soit dit en passant, les spécialistes des facteurs humains ont depuis longtemps cessé d'utiliser le terme erreur de l'utilisateur et sont passés au terme erreur d'utilisation parce que nous avons réalisé que blâmer l'utilisateur ne nous mène nulle part. La plupart des erreurs d'utilisation sont des problèmes de système et de conception, et ces problèmes peuvent être résolus si la société :
1) adopte une attitude de "tolérance zéro" comparable à celle adoptée à l'égard du transport aérien, et
2) préconise des mesures vigoureuses de la part des gouvernements et du secteur, qui feront la différence.
Michael Wiklund est Directeur général d'Emergo au sein de la division Recherche et conception des facteurs humains d'UL.